Hướng dẫn thực hành · Cập nhật 21/08/2026
Hướng dẫn mã hóa ICD-10 theo Bộ Y tế 2026
Cách chọn bệnh chính, bệnh kèm và mã kết hợp khi hoàn thiện hồ sơ khám bệnh, chữa bệnh — trình bày ngắn gọn để tra nhanh trong thực hành.
Đối chiếu bản gốc tại thư viện văn bản pháp lý →
1. Chọn bệnh chính và bệnh kèm
Bệnh chính
Bệnh được xác định cuối đợt KCB và là lý do chính khiến người bệnh phải khám hoặc điều trị.
Nếu có nhiều bệnh, ưu tiên bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất. Khi chưa xác định được bệnh, có thể chọn triệu chứng, dấu hiệu hoặc bất thường chính.
Bệnh kèm theo
Bệnh cùng tồn tại hoặc phát hiện trong quá trình điều trị và thực sự ảnh hưởng đến chăm sóc.
Bệnh kèm có thể làm thay đổi xử trí, kéo dài thời gian nằm viện hoặc yêu cầu thêm nguồn lực.
2. Khi nào cần chọn lại bệnh chính?
Khi chẩn đoán bệnh chính ban đầu không phù hợp với diễn biến, chuyên khoa, biện pháp điều trị hoặc nguồn lực thực tế, đối chiếu hồ sơ theo thứ tự sau:
- 1
Bệnh quan trọng hơn hoặc sử dụng nhiều nguồn lực hơn
Ưu tiên bệnh phù hợp với phẫu thuật, điều trị, chuyên khoa và thời gian chăm sóc thực tế.
- 2
Bệnh là nguyên nhân chính phải điều trị, chăm sóc
Nếu nhiều chẩn đoán không thể mã hóa kết hợp, chọn bệnh cần chăm sóc nhiều nhất; không xác định được thì chọn bệnh ghi đầu tiên.
- 3
Ưu tiên bệnh đã xác định hơn triệu chứng
Nếu triệu chứng thuộc một bệnh đã được chẩn đoán và bệnh đó được điều trị, chọn bệnh đã chẩn đoán làm bệnh chính.
- 4
Chọn chẩn đoán đặc hiệu hơn
Với nhiều chẩn đoán cho cùng tình trạng, chọn bệnh cụ thể, chi tiết và gần bản chất bệnh nhất.
- 5
Giữ chẩn đoán ghi trước khi chưa đủ căn cứ
Khi chỉ ghi nhận triệu chứng có thể do nhiều bệnh hoặc hai chẩn đoán thay thế chưa xác định, áp dụng quy tắc ghi nhận trước theo hướng dẫn.
3. Mã kép †, * và mã bổ sung
Hệ thống dấu găm (†) và dấu sao (*)
- Mã †: mô tả bệnh nguyên, thường là mã bệnh chính.
- Mã *: mô tả biểu hiện tại cơ quan, là mã kèm theo và không được dùng một mình.
- Khi gặp một mã trong cặp, phải tìm mã tương ứng còn lại và kiểm tra ghi chú của chính mã đó.
Ví dụ: Viêm màng não do lao A17.0† đi cùng G01*.
Các nhóm thường cần mã bổ sung
B95–B98: xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn.
Chương XX: xác định nguyên nhân bên ngoài hoặc tác nhân độc hại.
T90–T98 và nhóm di chứng: mã biểu hiện trước, mã di chứng kèm theo.
Chấn thương: kết hợp mã tổn thương với mã nguyên nhân khi mục đích dữ liệu yêu cầu.
4. Các trường hợp mã hóa thường gặp
Chưa có chẩn đoán xác định
Dùng triệu chứng, dấu hiệu bất thường thuộc Chương XVIII hoặc mã theo dõi phù hợp khi bệnh nghi ngờ đã được loại trừ.
Hai bệnh cùng đáp ứng tiêu chuẩn
Chọn bệnh là nguyên nhân chính khiến người bệnh đến KCB; nếu cùng nguyên nhân, chọn bệnh sử dụng nhiều nguồn lực hơn.
Bệnh cấp và bệnh mạn
Khi có mã riêng, đợt cấp hoặc tiến triển là bệnh chính; bệnh mạn là bệnh kèm. Ví dụ K81.0 trước K81.1.
Biến chứng và di chứng
Ghi mã biểu hiện đang được điều trị trước; mã di chứng hoặc nguyên nhân được ghi kèm theo đúng hướng dẫn.
Đa chấn thương hoặc đa bệnh lý
Ghi mã mô tả tình trạng tổng hợp làm bệnh chính, sau đó bổ sung từng tổn thương hoặc bệnh cụ thể; ưu tiên tổn thương nặng trước.
Gãy xương và tổn thương tạng
Bổ sung ký tự theo quy định để phân biệt gãy kín/hở hoặc có/không có vết thương mở; nếu hồ sơ không nêu, áp dụng mặc định của danh mục.
Theo dõi, tái khám và thủ thuật đặc biệt
Bổ sung mã Z phù hợp cho tái khám sau điều trị, kê đơn bệnh mạn, hóa trị, xạ trị, lọc máu hoặc chăm sóc/thủ thuật đặc biệt.
Tổn thương nông
Không mã hóa riêng tổn thương nông khi đã có tổn thương sâu hơn tại cùng vị trí được mô tả đầy đủ.
5. Câu hỏi thường gặp về mã hóa ICD-10
Bệnh chính được lựa chọn như thế nào?
Chọn bệnh được chẩn đoán xác định cuối đợt KCB và là lý do chính khiến người bệnh phải khám hoặc điều trị. Nếu có nhiều bệnh, ưu tiên bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất.
Một hồ sơ được ghi bao nhiêu mã bệnh chính?
Chỉ ghi một mã bệnh chính. Các bệnh khác chỉ ghi là bệnh kèm khi thực sự ảnh hưởng đến theo dõi, chăm sóc, điều trị hoặc nguồn lực của đợt KCB.
Mã có dấu sao (*) có được dùng một mình không?
Không. Mã dấu sao mô tả biểu hiện tại cơ quan, là mã kèm theo và phải được đối chiếu với mã dấu găm (†) tương ứng.
Chưa có chẩn đoán xác định thì dùng mã nào?
Có thể mã hóa triệu chứng, dấu hiệu hoặc bất thường chính thuộc Chương XVIII; cần đối chiếu tình trạng theo dõi và kết luận thực tế trong hồ sơ.
Checklist trước khi hoàn thiện hồ sơ
- ✓ Bệnh chính khớp chẩn đoán cuối đợt KCB.
- ✓ Chỉ chọn một mã bệnh chính.
- ✓ Đã chọn mã cụ thể nhất có thể.
- ✓ Bệnh kèm thực sự ảnh hưởng điều trị.
- ✓ Mã † và * được ghi đủ cặp khi bắt buộc.
- ✓ Đã kiểm tra Bao gồm, Loại trừ và Ghi chú.
- ✓ Mã giới tính, tử vong và mã bổ sung phù hợp.
- ✓ Chẩn đoán và mã thống nhất trong dữ liệu BHYT.
Căn cứ và phạm vi sử dụng
Nội dung được hệ thống hóa từ hướng dẫn nguyên tắc mã hóa bệnh tật của Bộ Y tế và đối chiếu danh mục, chỉ báo áp dụng năm 2026. Khi có khác biệt, văn bản hiện hành và hồ sơ bệnh án thực tế là căn cứ quyết định.
Đối chiếu Thông tư 06/2026/TT-BYT, Công văn 4059/BYT-BH và trang nguồn dữ liệu, căn cứ pháp lý.